CAP, HCAP, HAP, VAP, Pneumonia Aspirasi dan PCP

PNEUMONIA KOMUNITAS

Anamnesis + Pemeriksaan fisis + Foto toraks + lab

Diagnosis pasti : foto toraks terdapat infiltrate baru atau infiltrate progreesif dengan gejala berikut ini :

1. Batuk dahak

2. Dahak biasa sampai purulen

3. Suhu > 38 C axilla (atau riwayat demam)

4. PF : tanda-tanda konsolidasi, fremitus meningkat, suara napas bronkovesikular dan ronki basah halus.

5. Leukosit lebih atau sama dengan > 10.000 atau < 4500

PNEUMONIA (PORT SCORE / PSI) (IDSA/ATS 2003 & 2007 + PDPI 2005)

(Pneumonia Patients Outcomes Research Team /PORT, menentukan derajat keparahan, indikasi rawat/tidak)

Karakteristik pasien

Jumlah poin

Faktor demografi

Usia : laki-laki

Perempuan

Perawatan di rumah

Penyakit penyerta :

Keganasan

Penyakit hati

Gagal jantung kongestif

Penyakit serebrovaskular

Penyakit ginjal

Pemeriksaan fisis :

Perubahan status mental

Pernapasan ≥ 30 kali permenit

Tekanan darah sistolik ≤ 90 mmHg

Suhu tubuh ≤ 35°C atau ≥ 40°C

Nadi ≥ 125 kali permenit

Hasil Laboratorium / Radiologi :

Analisis gas darah arteri : pH 7,35

BUN > 30 mg/dl (ureum)

Natrium < 130 mEq/ Liter

Glukosa > 250 mg/dl

Hematokrit < 30 %

PO₂≤ 60 mmHg

Efusi pleura

Umur (tahun)

Umur (tahun) – 10

+ 10

+ 30

+ 20

+ 10

+ 20

+ 15

+ 10

+ 30

+ 20

+ 10

kriteria pneumonia berat :

Salah satu kriteria MINOR	kriteria MAYOR
1. Frekuensi napas > 30 x/min.	- Butuh ventilasi mekanis
2. PaO2/FiO2 < 250 mmHg	- Infiltrate (+) > 50%
3. Foto toraks : infiltrate bilateral	- Butuh vasopressor dalam 4 jam (syok sepsis)
4. Foto toraks melibatkan 2 lobus	- Kreatinin > 2 mg/dl atau naik 2 mg/dl
5. TDS < 90 mmHg
6. TDD < 60 mmHg

kriteria rawat CAP : kriteria rawat IPI

1. Skor PORT > 70

2. Bila < 70 , pasien dirawat jika ada :

- RR > 30x/min

- PaO2/FiO2 < 250 mmHg

- Foto toraks melibatkan 2 lobus

- TDS < 90 mmHg

- TDD < 60 mmHg

3. Pneumonia pada pengguna NAPZA

1. 1 dari gejala mayor (butuh ventilasi mekanis dan butuh vasopresor dalam 4 jam

2. ATAU 2 gejala MINOR (PaO2/FiO2 < 250 mmHg, foto kelainan bilateral, dan TDS < 90 mmHg

PNEUMONIA ATIPIK

Mycoplasma pneumonia, chlamidia pneumonia, Legionella spp, lainnya : C. psitacci, Coxiella burnettti, Virus A,B, Adenovirus, RSV

Diagnosis pneumonia atipik :

a. Gejala ISPA : demam, batuk nonproduktif, nyeri kepala, mialgia

b. PF : Ronki basah halus, konsolidasi

c. Foto toraks : infiltrat intersititiel

d. Lab. Leukositosis ringan, gram/dahak (-)

e. Lab atipik : isolasi biakan sedikit , EIA, PCR, serologi : cold aglutinin, uji fiksasi, MIF antiurease urin

Perbedaan pneumonia atipik non tipik

Karakteristik	Pneumonia atipik	Pneumonia tipik
1. Onset	Gradual	Akut
2. Suhu	Kurang tinggi	Tinggi, mengigil
3. Batuk	Non produktif	Produktif
4. Dahak	Mukoid	Purulen
5. Gejala lain	Nyeri kepala, mialgia, nyeri tenggorok, serak/parau, nyeri telinga	Jarang
6. Gejala luar paru	Sering	Jarang
7. Persamaan gram	Flora normal	Kokus gram (+)
8. Radiologis	Patchy atau normal	Lebih konsolidasi
9. Laboratorium	Leukosit normal, kadang rendaf	Lebih tinggi
10. Gngg. fungsi hati	Sering	Jarang

Pengobatan pneumonia atipik :

1. Makrolid baru (azitromisin, klaritromisin, roksitromisin)

2. Florokuinolon respirasi

3. Doksisiklin

Factor Modifikasi :

Factor yang meningkatkan risiko infeksi bakteri pathogen spesifik. Ex. S. pneumonia resisten penisilin

1. Pneumococcus resistan penisilin

Usia > 65 tahun, pakai AB B-laktam dalam 3 bulan terakhir, pecandu alcohol, imunokompromais, multiple disease.

2. Bakteri enteric gram (-)

Warga panti jompo, penyakit dasar : kardipulmonal, riw. Sakit multiple, riw pemakaian AB lama)

3. Pseudomonas aeruginosa

Bronkiektasis, pemakaian kortikosteroid lama > 10 mg/hari, pemakaian AB spectrum luas > 7 hari pada 3 bulan terakhir, gizi kurang/buruk)

TATALAKSANA

a. Rawat jalan (suportif/simtomatis) à bila butuh AB berikan < 8 jam

b. Rawat inap biasa (suportif dan simtomatis) à )O2, IVFD, koreksi cairan, diet, dan AB

c. Rawat IPI (butuh ventilator).

Durasi terapi :

- Minimal 5 hari jika bebas demam 48-72 jam dengan kuman pathogen biasa

- Durasi lebih lama untuk kuman pathogen lain atau kejadian infeksi intrapulmoner (S. aereus, pseudomonas)

- Durasi lebih pendek ; mengurangi resistensi , ESO, dan biaya

PDPI 2003 VERSUS IDSA/ATS 2007

Karakteristik	PDPI 2003	IDSA/ATS 2007
RAWAT JALAN	Tanpa faktor modifikasi β-laktam, atau β-laktam + anti β-laktamase Dengan faktor modifikasi β-laktam + anti β-laktamase Fluorokuinolon respirasi (levofloksasin, moksifloksasin, gatifloksasin) Dicurigai pneumonia atipik Makrolid baru (roksitromisin, klaritromisin, azitromisin)	Tanpa faktor modifikasi Makrolid (tingkat rekomendasi kuat; level of evidence: I) Doksisiklin (tingkat rekomendasi lemah; level ofevidence: III) Dengan faktor modifikasi Fluorokuinolon respirasi (moksifloksasin, gemifloksasin atau levofloksasin (750 mg) (tingkat rekomendasi kuat: level of evidence: I) Beta laktam ditambah makrolid (tingkat rekomendasi kuat; level of evidence: I) Pada daerah dengan angka infeksi oleh S.pneumoniae yang resisten makrolid (level MIC tinggi [MIC > 16 μg/mL]) tinggi (>25%) Dipertimbangkan penggunaan obat seperti pada nomer 2 untuk pasien tanpa komorbid (tingkat rekomendasi sedang; level of evidence: III)
RAWAT INAP	Tanpa faktor modifikasi β-laktam atau β-laktam + anti β-laktamase intravena (iv), atau Sefalosporin generasi ke-2, generasi ke-3 iv, atau Fluorokuinolon respirasi iv Dengan faktor modifikasi Sefalosporin generasi ke-2, generasi ke-3 iv, atau Fluorokuinolon respirasi iv Dicurigai infeksi bakteri atipik Ditambah makrolid baru	Fluorokuinolon respirasi (tingkat rekomendasi kuat, level of evidence: I) β-laktam ditambah makrolid (tingkat rekomendasi kuat, level of evidence: I)
RAWAT INTENSIF	Tidak ada faktor risiko infeksi Pseudomonas Sefalosporin generasi ke-3 iv non pseudomonas, ditambah makrolid baru atau fluorokuinolon respirasi iv Ada faktor risiko infeksi Pseudomonas Sefalosporin anti Pseudomonas iv atau karbapenem iv ditambah fluorokuinolon anti Pseudomonas (siprofloksasin) iv atau aminoglikosida iv Dicurigai infeksi bakteri atipik Sefalosporin anti Pseudomonas iv atau karbapenem iv ditambah aminoglikosida iv, ditambah lagi makrolid baru atau fluorokuinolon respirasi iv.	Tidak ada faktor risiko infeksi Pseudomonas β-laktam (sefotaksim, seftriakson, atau ampisilin-sulbaktam) ditambah azitromisin (tingkat rekomendasi kuat, level of evidence: I) Untuk yang alergi penisilin, diberikan fluorokuinolon respirasi dan aztreonam Ada faktor risiko infeksi Pseudomonas β-laktam antipneumokokus, antipseudomonas (piperasilin-tazobaktam, sefepim, imipenem, atau meropenem) ditambah siprofloksasin atau levofloksasin (750 mg) atau Beta laktam seperti tersebut di atas ditambah dengan aminoglikosida dan azitromisin atau Beta laktam seperti tersebut di atas ditambah dengan aminoglikosida dan fluorokuinolon antipneumokokus (untuk pasien yang alergi penisilin, beta laktam diganti dengan aztreonam) (tingkat rekomendasi sedang, level of evidence: III) Jika dipertimbangkan disebabkan CA-MRSA (Community Acquired-Methicillin Resistant Staphylococcus aureus) Tambahkan vankomisin atau linezolid (tingkat rekomendasi sedang, level of evidence: III)